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＊　一般し尿収集＊


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一般し尿収集要請


ご住所
(*)
ご連絡用電話番号
(*)
フリガナ（全角カナ）
(*)
お客様のお名前
　様 (*)
収集希望時間帯
午前　　午後何時でも良い
清掃券は用意出来ていますか
はい　　　いいえ
携帯電話を持っていますか
はい　　　いいえ
携帯の電話番号
定期収集を希望する
はい　　　いいえ
収集希望月の選択
複数選択時はCtrlボタンを押しながら選択して下さい
収集希望日は有りますか
有る２〜３日中一週間以内
手元に有る清掃券の枚数は
枚有る　　　　 　分からない
ご意見ご感想
清掃券が用意していない場合は汲み取り作業が行えませんので必ずご用意下さいます様
お願い致します。又、ご用意出来ていても足りない場合は全部のし尿を汲み取れません。
お手元の清掃券を良くご確認下さいます様お願い致します。


(*)の項目は必ず入力してください





　

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* PostPetなどのmailtoタグに対応していないメールソフトをご利用の方は


[メール送信]ボタンは使用できません。このフォームを使用せずに、 下記の


一般し尿収集要請をクリックして頂ければ、ご利用のメールソフトが立ち上がります。


上記の内容に沿ってご記入頂き、当社までご送信ください。










** 当方でメール受信確認をした後、送信されましたメールアドレス迄


折り返し受信確認メールを送信致します。


もし受信確認メールが届かない場合には、お手数でも、


電話にて確認をお願い致します。  







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